Implantes curtos


Artigo publicado na revista DENTISTRY BRASIL edição janeiro de 2012, pagina 16. www.dentistry.com.br

Implantes curtos e sua biomecânica: Revisão comparativa sobre a proporção coroa-implante e fatores associados

Uma revisão sobre dificuldades nos processos de reabilitações com implantes e a apresentação de alguns fatores que limitam a recuperação seguidos de possíveis soluções


Marcelo Bighetti Toniollo

Especialista em Prótese Dentária pela Associação Odontológica de Ribeirão Preto – AORP; Mestre e doutorando em Reabilitação Oral pela Faculdade?de Odontologia de Ribeirão Preto – FORP/USP, Departamento de Materiais Dentários e Prótese; Professor assistente do curso de Especialização em Implantes Dentários da Associação Nacional de Estudos Odontológicos da cidade de Ribeirão Preto - SP.

 

Daniel Palhares

Especialista em Prótese Dentária pela Associação Odontológica de Ribeirão Preto – AORP;?Mestrando em Ciências da Saúde – concentração em Implantodontia no Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos – UNIFEB;Professor coordenador do curso de Habilitação Profissional em Implantes Dentários no GEOPAS/ABO de Passos-MG;Professor coordenador do curso de Especialização em Implantes Dentários da Associação Nacional de Estudos Odontológicos da cidade de Ribeirão Preto – SP; Professor do curso de Atualização da Técnica de Implantes em Carga Imediata e Cirurgia Guiada da Associação Odontológica de Ribeirão Preto – AORP.

 

Samuel Aguiar

Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilo Facial - Santa Casa de Misericórdia e APCD de Piracicaba-SP;?Mestrando em Implantodontia - Centro Universitário de Araraquara-SP;Professor coordenador do curso de Especialização em Implantes Dentários da Associação Nacional de Estudos Odontológicos da cidade de Ribeirão Preto – SP.

 

Celso Eduardo Sakakura

Mestre e Doutor em Periodontia pela FOAr – UNESP; Professor do curso de Mestrado em Odontologia da UNIFEB.

 

Maria da Gloria Chiarello de Mattos

Professora Titular do Departamento de Materiais Dentários e Prótese da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – FORP/USP.

 

Resumo

Os fatores limitantes ainda representam dificuldades nos procedimentos de reabilitações com implantes, tal como a presença de seio maxilar pneumatizado nas áreas posteriores de maxila e canal mandibular nas áreas posteriores de mandíbula, além de reabsorções ósseas generalizadas. Neste contexto, para evitar cirurgias reparadoras de maior complexidade, surge a aplicabilidade dos implantes curtos com uma proposta de tratamento mais simples, de menor custo e maior rapidez. Neste artigo foram abordadas informações dispostas na literatura específica sobre o assunto, em especial com relação à proporção coroa- implante e fatores associados para elucidar o comportamento biomecânico e traçar um paralelo clínico dos cuidados e considerações no uso dos implantes curtos. De acordo com a revisão da literatura realizada, pôde- se concluir que tais implantes se configuram como uma boa opção de tratamento em regiões com debilidade em altura óssea, desde que se atente e respeite alguns fatores envolvidos na reabilitação. Além disso, a proporção coroa implante não deve ter o mesmo relacionamento com a proporção coroa raiz, já que a relação 1:1 tomada para esta última pode ser extrapolada em casos de próteses implanto-suportadas.

 

Introdução

Fatores limitantes ainda representam dificuldades nos procedimentos de reabilitações com implantes, tal co- mo a presença de seio maxilar pneumatizado nas áre- as posteriores de maxila, e canal mandibular nas áreas posteriores de mandíbula, além da quantidade óssea reduzida de alguns casos por variados fatores causado- res de sua reabsorção. Existem tratamentos possíveis para solucionar tais casos, como levantamento de seio maxilar, enxertos e distrações ósseas e lateralização de nervo alveolar, porém todos eles possuem riscos e morbidade consideravelmente altos, tornando-os nem sempre viáveis1.

Neste contexto, surgem os implantes curtos, com uma proposta de tratamento mais simples, de menor custo e maior rapidez. Porém sua previsibilidade, a longo prazo, ainda é incerta2,3, principalmente quando associados a próteses sobre implantes superdimensionadas comparativamente às demais próteses e/ou dentes, já que acompanhado do uso de implantes curtos há a necessidade de se reabilitar com próteses maiores para manter o nivelamento oclusal.

Por tal motivo, o conhecimento da biomecânica nestes casos é de suma importância para conciliar o conhecimento teórico à prática efetiva do comportamento intrabucal destes implantes, já que sua utilização traz consigo vantagens e desvantagens.

A superfície reduzida do implante ocasiona menor área de contato ósseo, refletindo diretamente na quantidade de sua implantação efetiva ao osso4, além disso, também pode gerar maiores tensões no osso circunjacente no momento da força aplicada. Outro fator desfavorável é que, muitas vezes, pela necessidade de manter o plano oclusal nivelado, porém com perda óssea acentuada, gera-se a necessidade de próteses sobre implantes de proporções aumentadas, o que levaria à ação de um maior braço de alavanca5.

Portanto, no tratamento reabilitador utilizando-se implantes curtos alguns fatores devem ser analisados criteriosamente em cada elemento envolvido no processo: paciente (condição médica sistêmica, hábitos e parafunção, condição periodontal), implantes (sistema a ser utilizado, tipo de tratamento de superfície, diâmetro, comprimento e formato), qualidade óssea (espessura, densidade do tipo I ao IV, estabilidade primária), momento cirúrgico (carga imediata ou 2 estágios, técnica de enxerto ósseo ou membrana, habilidade do cirurgião) e próteses sobre implantes (sistema de cone- xão, opção por esplintagem ou não, dimensões e cantilever gerado)3,6-11.

Neste artigo foram abordadas informações dispostas na literatura sobre o assunto, em especial com relação à proporção coroa-implante para elucidar o comportamento biomecânico e traçar um paralelo clínico dos cuidados e considerações no uso dos implantes curtos.

 

Revisão da literatura

A proporção coroa raiz ou coroa implante é definida entre a relação da porção da raiz ou do implante dentro do osso alveolar comparado com a porção fora do osso alveolar, determinada por imagem radiográfica. A proporção é calculada dividindo uma porção pela outra12.

Relato sobre uma ótima proporção coroa raiz para um dente servir de apoio para prótese parcial fixa já foi citado como sendo ótima na medida de 0,5:113, assim como a proporção de 1:1 seria o valor mínimo aceitável para um dente servir de pilar de prótese14. Um valor proporcional acima de 1:1 só poderia ser considerado aceitável se associado a alguns fatores que levam a uma diminuição de forças oclusais aplicadas ao dente pilar, tais como antagonista com prótese parcial removível, prótese total ou dente natural, mas com diminuição de suporte alveolar. Tais autores também fizeram consideração sobre a resistência diminuída em implantes de menor diâmetro, além do menor suporte ósseo quando comparados aos implantes de maior comprimento, podendo representar fator de risco.

Com relação ao comprimento dos implantes, tal classificação é um tanto quanto subjetiva1. Há autores que definem “implantes curtos” como os menores que 7mm15; outros já usam tal terminologia para implantes menores que 10mm16,17.

Linhas de estudo da proporção entre coroa raiz usa- das para definir o prognóstico de dentes pilares são co- mumente aplicadas também às próteses sobre implan- tes ou a áreas receptoras de implantes. Essas linhas são genericamente usadas, mas sem comprovação científica para tal comparação. Em uma pesquisa com um total de 889 implantes unitários com as coroas instaladas em 294 pacientes em análise de tempo médio de fun- ção de um ano e sete meses, constataram-se dezesseis falhas, levando a um índice de sucesso de 98,2%. A proporção coroa implante variou de 0,5:1 até 3:1; a média da proporção coroa implante em função foi de 1,3:1. Dos dezesseis elementos que falharam a média da proporção coroa implante foi de 1,4:1. Os autores concluíram que a média da proporção coroa implante encontrada (1,3:1) seria desfavorável para coroa raiz, sugerindo que as linhas de pensamento utilizadas para dentes naturais não devam ser aplicadas a reabilitações implanto-suportadas, já que, pelo estudo, a proporção coroa implante em função foi similar a proporção dos que falharam18.

A proporção coroa implante não é o único fator que contra-indica o uso de implantes curtos, pelo contrário, alguns autores afirmam em suas pesquisas não haver alteração circunstancial quando comparadas reabilitações com proporção coroa implante acima de 1:119-20.

Por meio de análise da área de contato ósseo dos implantes, autores concluíram que para se reduzir as falhas nas regiões posteriores de pouca altura são recomendados implantes de maior diâmetro, já que a área de contato ósseo de um implante de 5mm de diâmetro por 6mm de comprimento corresponde a um implante de 3,75mm de diâmetro por 10mm de comprimento21.

Bons resultados clínicos em região posterior foram obtidos com o uso de implantes de maior diâmetro, os quais se mostraram melhores na tolerância às forças oclusais, estabilidade inicial e distribuição da tensão

em osso de baixa qualidade22. Demais autores também corroboraram quanto ao aumento do diâmetro do implante para melhor comportamento biomecânico dos componentes protéticos14.

Em sete anos de estudo com os implantes ITI, em que a proporção coroa implante teve uma média de 1,05 a 1,80, ou seja, acima do valor 1:1 recomendado para dentes naturais, não foram observadas consequências relevantes no sucesso final dos tratamentos19.

Em uma análise de 262 implantes com 10mm ou menos na altura, autores determinaram a influência de alguns fatores protéticos nos casos de sucesso ou complicação. Os pacientes foram observados de 12 a 109 meses em uma média de 53 meses, não havendo rela- ção entre a perda óssea marginal e a proporção coroa-implante. Concluiu-se que quando a força de distribuição das cargas oclusais está favorável, a proporção coroa implante não é o fator de risco principal. Para esses autores, a proporção pode estar negativa, desde que fatores como força de orientação e de distribuição de carga estejam favoráveis e que em casos de parafunção, esteja controlada. Outro fator importante seria a redução da mesa oclusal de uma coroa protética comparada a um dente natural para contribuir na melhor distribuição das cargas e aumento do sucesso20.

A anatomia oclusal das próteses sobre implantes deve proporcionar guia anterior excursivo e minimizar forças laterais ou oblíquas. Forças oclusais anormais como as causadas por bruxismo ou apertamento podem contribuir para complicações protéticas23.

O excesso de carga sobre a prótese implanto-suportada pode danificar tanto o implante, como também suas estruturas e componentes, liderando as causas de perda da osseointegração24,25. Tal força oclusal aplicada deve levar em conta a posição do implante no arco, hábitos parafuncionais e tipo de antagonista14.

Problemas no uso de implantes curtos também ocorrem. Além da possível negatividade quanto à proporção coroa implante, há desvantagens com relação à grande restauração protética, podendo ser pesada, esteticamente desfavorável, de difícil higienização e gerar algum desconforto5.

Como anteriormente citado, existem vários fatores protéticos, oclusais e mecânicos que devem ser observados. No entanto, princípios adotados no momento cirúrgico também são importantes no caso dos implantes curtos, exigindo cirurgia criteriosa. Recomenda-se, em casos de cirurgia com altura óssea debilitada, procedimento de 2 estágios ao invés de carga imediata14.

A qualidade óssea em que os implantes estão posicionados também é de grande importância. A associação de osso macio com implantes curtos pode aumentar problemas. A maioria dos fracassos com implantes curtos atribui-se ao osso de baixa qualidade1. O tipo de osso em que tal implante é posicionado desempenha um importante fator na distribuição das forças26. Por outro lado, com relação a implantes de comprimento regular, diferenças não foram encontradas no índice de sucesso dos implantes em ossos de maxila e mandíbula, que geralmente apresentam qualidades ósseas distintas27.

Um dos grandes responsáveis pelas falhas dos implantes se deve ao osso de baixa qualidade (tipo III e IV). Porém, com a evolução dos tratamentos de superfície, foi possível amenizar esse efeito negativo3.

A biomecânica no tratamento com implantes deve ser bem avaliada, já que a reabilitação de um arco totalmente desdentado difere da de um segmento parcial posterior, já que esta não se beneficia do fator estabilizador do arco e por isso fica mais susceptível à flexão de carga14. Estes autores também relacionaram outro fator importante com relação à biomecânica, que se deve ao ajuste oclusal adequado para que se tenha previsibilidade no tratamento. A magnitude da força oclusal durante a mastigação e eventual presença de parafunção possui impactação direta nas tensões sobre os implantes, as quais se forem excessivas, poderão causar danos ao mesmo e estruturas adjacentes, representando fator de risco ao tratamento.

Apesar dos estudos de acompanhamento a longo prazo envolvendo sucesso de implantes curtos ainda serem de pequeno volume, resultados positivos já são relatados na literatura. Autores avaliaram a prevalência de sucesso na instalação de implantes curtos em região posterior de mandíbula de qualidade óssea tipo III. O índice de sucesso obtido foi de 85%, e os autores concluíram ser indispensável atenção com a qualidade óssea, proporção coroa implante, número de implantes e diâmetro, geometria macroscópica e microscópica dos implantes, magnitude de forças e mesa oclusal28. Outros estudos também obtiveram resultados satisfatórios com implantes curtos menores que 8,5mm de comprimento 29,30.

 

Discussão

Com base na revisão da literatura realizada, casos em que há altura óssea posterior deficiente, recomenda-se análise criteriosa do paciente e da região a ser reabilitada, havendo a possibilidade do uso de implantes curtos à realização de cirurgias reparadoras ósseas21.

Baseando-se em diversos estudos da literatura18-20,30, os implantes curtos representam uma boa alternativa de tratamento com resultados próximos aos de maior comprimento, mesmo que a proporção coroa implante esteja acima da relação 1:1, partindo-se do princípio que ocorra o devido respeito à biomecânica e funda- mentos de oclusão ideais.

Observa-se que, ao empregar implantes curtos em tratamento reabilitador, é necessária atenção não so- mente à proporção coroa implante, mas também, e principalmente, a outros fatores de suma importância, como qualidade óssea da região a ser posicionado, téc- nica cirúrgica empregada, formato da coroa e anatomia oclusal com cúspides menos inclinadas, além de extre- ma cautela com o tipo de oclusão do paciente, hábitos parafuncionais e tipo de antagonista20,23-25.

Pode-se notar que os implantes curtos fornecem uma alternativa de tratamento bastante viável ao cirurgião dentista para reabilitar regiões da cavidade bucal que apresente debilidade de altura óssea. Porém o profissional deve estar ciente de todos os fatores de risco envolvidos no processo e, além disso, informar o paciente e instruí-lo quanto aos mesmos.

 

Conclusões

De acordo com a revisão da literatura realizada, pode- se concluir que:

Os implantes curtos se configuram como uma boa opção de tratamento em regiões com debilidade em altura óssea, desde que se atente e respeite outros fatores envolvidos na reabilitação.

A proporção coroa implante não deve ter o mesmo relacionamento com a proporção coroa raiz, já que a relação 1:1 tomada para esta última pode ser extrapolada em casos de próteses implanto-suportadas.

 

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